Texto em discussão muda critérios para cobertura dos planos de saúde

O Projeto de Lei (PL) 2.033/2022 é uma das propostas de maior alcance e visibilidade em tramitação no Senado este ano. Já aprovado na Câmara, o texto, de autoria do deputado Cezinha de Madureira (PSD-SP), está sob a relatoria do senador Romário (PL-RJ), que ainda não concluiu seu voto, mas já se manifestou favorável à iniciativa, que trata dos tratamentos médicos cobertos pelos planos de saúde. O projeto dá à lista de procedimentos a serem cobertos pelos planos de saúde um caráter exemplificativo, e não mais taxativo, atendendo assim à demanda de associações de pacientes usuários desses planos.

O PL 2.033/2022 estabelece hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos que não estão incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. A ANS mantém uma lista com mais de 3 mil procedimentos, entre consultas, exames, terapias, cirurgias, medicamentos e outros que são de atendimento obrigatórios pelos planos.

Em junho, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a listagem tem caráter taxativo e não exemplificativo. O resultado prático disso é que operadoras de saúde ficam desobrigadas a cobrirem tratamentos não previstos na lista, salvo algumas situações excepcionais. O projeto tenta derrubar tal decisão judicial.

Os críticos afirmam que a decisão prejudicará muito os usuários, que ficarão sem acesso a tratamentos essenciais. Por outro lado, há quem alegue que, se o projeto for aprovado, há o sério risco de elevação imediata dos valores dos planos e da quebra das pequenas empresas, que não terão condições de arcar com o aumento dos custos. Além disso, pode ser que os planos tenham que arcar com tratamento que não foram incorporados em nenhum país do mundo.

Hipóteses

Conforme o PL 2.033/2022, a lista de procedimentos e eventos cobertos por planos de saúde deve ser atualizada pela ANS.

Quando o tratamento prescrito não estiver previsto no rol, a cobertura deverá ser autorizada mediante três hipóteses: existir comprovação da eficácia baseada em evidências científicas; existir recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais; e existir recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec).

Formada por 13 integrantes, a Conitec está ligada a agências e órgãos internacionais envolvidos em ações para aprimorar e difundir tecnologias em Saúde. É o órgão que ajuda o Ministério da Saúde no processo de inclusão e exclusão de novas tecnologias e na elaboração e revisão de protocolos e tratamentos.