Os desembargadores da 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro negaram o recurso da Unimed São Gonçalo-Niterói e mantiveram a condenação imposta pela 2ª Vara Cível de Maricá à cooperativa de seguro saúde. Com isso, a seguradora terá que reembolsar todos os custos dos tratamentos realizados por uma criança com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que é conveniada ao plano.
Os magistrados acompanharam, por unanimidade, o voto da relatora, desembargadora Regina Lúcia Passos, que também manteve a condenação da Unimed ao pagamento de indenização ao conveniado, no valor de R$ 10 mil, por danos morais, em razão de não ter autorizado o tratamento.
“Merece acolhida o apelo autoral neste ponto, para que a ré seja condenada a realizar o reembolso integral das despesas realizadas pelo autor, com as sessões e terapias que não sejam ofertadas em clínica conveniada na cidade onde reside, até que sobrevenha atendimento integral em rede credenciada. Isso é, sendo a terapia disponibilizada na rede credenciada e, ainda assim, o Autor escolha diverso, o reembolso será limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, como forma de assegurar garantia mínima contratual”, destacou a desembargadora relatora em seu voto.
O menor teve prescritos tratamentos com terapias especializadas no método terapêutico ABA, que visa ajudar pessoas com Transtorno do Espectro Autista a desenvolver habilidades sociais e comunicativas, e reduzir comportamentos não adaptativos.
A mãe do menor, Vivian Pinheiro, encontrou disponibilidade de profissionais com a capacitação solicitada na Clínica Recriar Terapia Comportamental, localizada em Itaipuaçu, Maricá, onde residem. Dessa forma, solicitou autorização à Unimed para realização dos tratamentos.
Contudo, a seguradora de saúde negou o pedido, limitando-se a fornecer somente a opção de uma clínica e em município diverso de seu domicílio. Além de não atender às necessidades terapêuticas do menor, as opções oferecidas foram incompatíveis com o horário escolar do menor. Como agravante, o deslocamento para outro município em transporte coletivo, provocava crises no menor em razão de sua condição.
Em seu voto, a relatora também assinalou o fato de o menor ter diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista.
“Não há dúvida de que se configurou a lesão imaterial no caso concreto, pois, por certo, o autor teve suas legítimas expectativas frustradas, tendo em vista que foi surpreendido pelo descumprimento do avençado pela operadora, quando mais precisou, mesmo estando adimplente com a mensalidade. (...) Assinale-se, ainda, que o autor é titular de uma proteção legal diferenciada, pois em razão do Autismo, é pessoa com deficiência.”
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0003193-56.2022.8.19.0031
Tribunal de Justiça do Estado do Rio de Janeiro